RADIOGRAFIA PANORAMICA

 RADIOGRAFIA PANORAMICA 
 (FRANCISCO IBARRA BARROS)
 

El término de radiografía panorámica es el más comúnmente utilizado, ya que la radiografía resultante muestra una visión panorámica de la cara y parte inferior de la cabeza, junto a la posibilidad que brinda registrar el complejo maxilofacial en forma bilateral y por ende, comparar estructuras contralaterales, se une la rapidez de la técnica, comodidad y baja radiación para él paciente. Laudenback describe la ortopantomografía como uno de los inventos radiológicos más originales de los últimos decenios. El 40% de los hallazgos patológicos principales y secundarios se descubren a partir de ella. Amplía el campo de diagnóstico en un 70% y reduce la dosis de radiación de la superficie cutánea en un 90% con respecto a las series radiográficas periapicales.

El equipo de radiografías panorámico combina el desplazamiento de un estrecho haz de radiación con el desplazamiento de la zona a exponer de la película radiográfica y a su vez desplaza el centro de rotación en forma coordinada, generando una imagen plana de un arco o área en foco, donde están las arcadas dentarias y zonas vecinas. Para lograr este haz de radiación el equipo utiliza un colimador primario, que está próximo a la fuente de emisión o tubo. Este colimador tiene la forma de una fina ranura en una placa de plomo.

Aunque el haz de rayos atraviesa en dos partes simultáneamente, solo aparece con nitidez la más próxima al plano de proyección o película, haciendo difícilmente perceptible la imagen del lado contralateral. Por este motivo, la radiografía panorámica se debe clasificar como una tomografía, cuyo plano de corte es curvo.

El plano o área de foco presenta diferencias en su espesor, haciéndose más estrecho en el área anterior, ensanchándose hacia la zona de piezas posteriores y ramas mandibulares, en los equipos modernos, esta área en foco puede ser modificada de manera tal que se adecue a las formas anatómicas del paciente, para así obtener imágenes de gran nitidez y valor de diagnóstico.

Las estructuras que están fuera del área en foco se observarán borrosas y distorsionadas, especialmente en el sentido horizontal. Por eso las estructuras verticales son más apreciables en la radiografía a pesar de estar fuera del área en foco, en cambio las horizontales deben estar en el área en foco para ser observadas con nitidez.

Los equipos que utilizan microprocesadores determinan en su mayoría una magnificación constante de la imagen, esto es en todas las áreas de la radiografía. Se debe distinguir el concepto de magnificación del concepto de distorsión.

Magnificación.-  Como ya sabemos los Rx son divergentes, por lo tanto cuanto más cerca este el objeto a radiografiar del foco mayor será su tamaño en la película radiográfica. En cambio cuanto más alejado este el objeto del foco menor magnificación. Por eso en radiología el paciente tiene que estar lo más próximo posible a la película, para que la magnificación sea la menor posible y la zona a radiografiar sea lo más real.es el aumento de tamaño que tiene la imagen radiográfica de un objeto dado, en forma equivalente en sentido vertical y horizontal, es decir, aumento de tamaño manteniendo sus porciones en todo sentido.

Distorsión.- es la representación errónea del tamaño y la forma de un objeto en la radiografía, en sentido vertical y horizontal. Son fenómenos que nos entregan una radiografía infiel, es decir, no obtenemos la forma, tamaño, ni las relaciones exactas del objeto radiografiado. Siempre encontraremos distorsiones en una radiografía, por lo que la radiografía ideal, será la que menor distorsiones nos entregue.

1.- Distorsión por amplitud.- Posición espacial foco-objeto-plano de proyección (se relaciona con los principios proyeccionales)

2.- Distorsión lateral.- Cuando el rayo no cae perpendicular (se relaciona con la ley de Ciezscinsky).

3.- Distorsión vertical.- Puede ser elongación o escorzo.

4.- Distorsión por desplazamiento o geométrica.- Objetos cerca al plano se alargan y los que se encuentran lejos se acortan.

En una radiografía panorámica se puede distinguir  cuatro tipos de imágenes:

1.- Imágenes primarias.-  Son las formadas por aquellas estructuras que están dentro del área focal, y aquellas que estando fuera de ésta, están orientadas en sentido vertical.

2.- Imágenes secundarias.- Estructuras anatómicas que se encuentran en la línea media posterior, presentan una imagen duplicada, ya que el rayo central pasa dos veces por éstos, Ejemplo. paladar duro y blando, cuerpo de hueso hioides, epiglotis y columna vertebral.

3.- Imágenes fantasmas.- En el caso de presencia de áreas muy radiopacas o muy radiolúcidas en un lado del paciente, se puede obtener una imagen “fantasma” que desde luego corresponde a una imagen que se proyecta en sentido contralateral, difusa, de mayor tamaño e invertida en el sentido horizontal. Ejemplo placas de fijación en casos de fractura o cirugía ortognática, aros metálicos o calcificaciones ganglionares.

4.- falsas imágenes.-  Corresponden a imágenes que no tiene base anatómica. Pueden estar constituidas por elementos que lleva el paciente en su cabeza o cuello. Además se agregan a ellas las creadas por partes del equipo, como olivas, posicionadores, apoya mentón, pieza de mordida.   

                                  CRITERIOS DE SELECCIÓN SUGERIDAS

• Cuando una lesión ósea o un diente retenido tiene el tamaño o la posición que impida su
  visión completa en las películas intraorales.

• En el caso de una boca muy descuidada.

• Como parte de una valoración del soporte óseo periodontal donde hay bolsas mayores de
  6mm.

• Para valoración de terceros molares antes de planificar la intervención quirúrgica.

• Como parte de una valoración ortodóntica para saber el estado de la dentición y la
  presencia y ausencia de dientes.

Además, en los hospitales toman las radiografías panorámicas para valorar:

• Fracturas de todas las partes de la mandíbula, excepto la región anterior.

• Enfermedades sinusales: particularmente del suelo y paredes posterior e interna del seno.
  Enfermedades destructivas de las superficies articulares de la ATM.
• Altura ósea alveolar vertical como parte de la planificación preimplantaria.

“No hay justificación para hacer exámenes panorámicos periódicos de control a intervalos arbitrarios”.

TEORIA DE LA RADIOGRAFIA PANORAMICA

Es necesario saber cómo se produce la imagen radiográfica y que estructuras aparecen en la imagen para hacer una evaluación crítica e interpretación de este tipo de radiografías. La dificultad en la tomografía panorámica comienza en la necesidad de producir una forma final de imagen que se aproxime a la forma de los arcos dentarios y de cómo se obtiene este pasillo focal en forma de herradura. Se consideran diferentes tipos de pasillo focal que son:

1. Tomografía lineal de haz de rayos X ancho 
2. Tomografía lineal de haz de rayos X estrecho o hendido 
3. Tomografía giratoria de haz de rayos X hendido

Tomografía lineal de haz de rayos X ancho

Resulta de movimiento sincronizado del cabezal y la película, en plano vertical, se obtiene un pasillo focal lineal recto. El haz de rayos X ancho expone la totalidad de la película durante la exposición. 

Tomografía lineal de haz de rayos X estrecho o hendido

El equipo está diseñado para que el haz estrecho atraviese la película exponiendo diferentes partes de ella durante el movimiento tomográfico. Solo al final del movimiento tomográfico se ha expuesto toda la película. Obteniendo una tomografía lineal rectilínea. Se precisan modificaciones dentro del equipo.

• El haz de rayos X debe ser colimado de una haz ancho a un estrecho.

• El chasis de la película se coloca detrás de un protector metálico. Necesita una abertura
  estrecha en este protector para permitir que una pequeña parte de la película se exponga al
  haz de rayos X en cada instante.

• Hay que acoplar un soporte del chasis, portachasis, que incorpora el protector metálico 
  para que gire en dirección opuesta durante la exposición, dando un movimiento
  tomográfico sincronizado en el plano vertical.

• Por ultimo dentro del soporte, el chasis gira en la misma dirección que el cabezal del tubo
  de rayos X.

Tomografía giratoria de haz de rayos X hendido

En esta tomografía también se usa el haz de rayo estrecho, pero el movimiento sincronizado del tubo de rayos X y el portachasis están diseñados para girar en plano horizontal, en forma circular entorno a la cabeza, con un centro de rotación único. El pasillo focal resultante es curvo y forma el arco de un círculo.

Plano Focal

En la proyección de la imagen panorámica, el plano focal es un concepto teórico usado para determinar en dónde los arcos dentales deben ser posicionados para obtener la imagen más clara. El canal focal (también conocido como la capa de la imagen) se puede definir como una zona curvada en tres dimensiones en el que las estructuras son claramente demostradas en una imagen panorámica. Las estructuras situadas dentro del plano focal aparecen razonablemente bien definidas de la imagen panorámica resultante. Las estructuras situadas dentro o fuera del plano focal aparecen borrosas o imprecisas y no son fácilmente visibles en la imagen panorámica. El tamaño y la forma del plano focal varían, dependiendo del fabricante de la unidad de radiografía panorámica. Cuanto más cercano a los dientes es el centro de rotación, más estrecho es el plano focal. En la mayoría de las máquinas de rayos X panorámicas, el canal focal es estrecho en la región anterior y ancho en la región posterior.

Cada unidad de rayos X panorámico tiene un plano focal que está diseñado para dar cabida a la mandíbula promedio. Cada fabricante ofrece instrucciones específicas acerca de la posición del paciente para asegurarse de que los dientes estén colocados dentro del plano focal. La calidad de la imagen panorámica resultante depende de la posición de los dientes del paciente dentro del plano focal y de la cercanía al maxilar y la mandíbula del paciente conforme al canal focal diseñado para la mandíbula promedio.

CENTRO DE ROTACIÓN

En imágenes panorámicas, el receptor y cabezal de los rayos X están conectados y giran simultáneamente alrededor de un paciente durante la exposición. El punto de giro, o eje, alrededor del cual el receptor y el cabezal de los rayos X rota, se denomina centro de rotación. Dependiendo del fabricante, el número y la localización de los centros de rotación difieren. Uno de los tres centros de giro básico que se utilizan en máquinas de rayos X panorámicas, son los siguientes:

• Doble centro de rotación

• Triple centro de rotación

• Movimiento del centro de rotación

En todos los casos, el centro de rotación cambia como el receptor y el cabezal girando alrededor del paciente. Este cambio rotacional permite que la capa de la imagen conforme la forma elíptica de los arcos dentales. La ubicación y número de los centros de rotación influencian el tamaño y la forma del plano focal.

Desde la década de los 30. En los primeros equipos se colocaba el punto focal en boca. El punto focal era de 0,1 – 0,15 mm, por lo que la imagen resultaba de mucha nitidez, pero debido a la poca distancia, tenía gran aumento. Se usaba un protector para evitar irradiar la faringe. Tanto el paciente, como el tubo y la película eran estacionarios en este equipo. El tiempo de exposición era prolongado, porque no existían pantallas reforzadoras.

En otro equipo el tubo se ubica fuera del paciente. El Dr Numata idea un sistema en que la película se coloca dentro de la boca y el tubo era colimado en forma de abanico y rotacional, lo que impide la sobreproyección de estructuras.

En otro intento el haz y el tubo eran fijos, y giraban la película y el paciente en sentidos contrarios. En este caso, los cuerpos más cercanos al centro de rotación y al haz de rayos tienen distintas velocidades, por lo que salen borrosos y magnificados (si se disminuye la velocidad de la película, es como si el radio del disco de la película fuera menor)

Este mismo efecto se puede obtener haciendo girar la fuente de rayos X, girando y rotando la película, usando el mismo centro de rotación del paciente.

Pero los arcos dentarios no son circulares, por lo que es necesario usar varios centros de rotación, con lo que se varía la nitidez de la imagen. Primero se usan 2 centros de rotación. Luego 3: dos posteriores y uno anterior, estos comienzan a llamarse ortopantomógrafos. La distancia del centro de rotación a la zona a registrar cambia, por lo que es necesario cambiar la velocidad de avance de la película, así se adapta la zona de nitidez de imagen a la película.

Los equipos modernos tienen este sistema, y varían durante todo su movimiento el centro de rotación. Este equivale a que el haz de rayos actúe como si estuviera siendo emitido desde la cabeza del paciente.

La proyección panorámica va a tener distinto grado de magnificación horizontal y vertical. En el plano horizontal la magnificación depende de la distancia objeto – centro de rotación.

 

El tubo tiene una angulación negativa de entre –5º y –20º. En un cefalostato se fija la cabeza del paciente, posición que es crítica.

  Si se sacan de ahí van a darse distintas magnificaciones horizontales y verticales. En ortopantomografía se pueden sacar conclusiones verticales pero no horizontales.

Existe la llamada zona de nitidez de imagen, la que determina la posición del paciente; esto es más crítico en dientes anteriores. Cuando la distancia entre el centro de  rotación y la zona de nitidez de imagen aumenta, también lo hace la velocidad de la película; si la velocidad de la película disminuye, esa distancia también. En la región anterior la zona de nitidez de imagen es más angosta, por lo que la velocidad es más lenta. La zona de nitidez de imagen tiene una altura, por eso se proyectan otras estructuras.La magnificación que se produce va a ser la misma sólo cuando el objeto se encuentra en el centro de la zona de nitidez de imagen. 

Por eso es extremadamente importante colocar bien al paciente en el cefalostato y colocar los dientes bis a bis. Además el cuello del paciente debe estar recto, para evitar la sobreproyección de la columna a nivel de las piezas anteriores.

El plano tragus – agujero suborbitario debe quedar paralelo al piso (plano de Frankford).

La zona de nitidez de imagen es estándar para una máquina, pero se puede modificar la posición del paciente hacia delante o atrás en pacientes con mordida invertida o poco desarrollo mandibular. A veces es necesario tomar una ortopantomografía para piezas superiores y otra para inferiores.

La radiación es menor, porque usa pantallas reforzadoras y porque la exposición no  es a un volumen, sino línea a línea por un haz en abanico. 

• La dosis de una ortopantomografía equivale a 4 periapicales. 

• La altura del equipo es regulable para adaptarla a la altura del paciente.Si el paciente está mal ubicado en el plano de Frankford:

• Si la frente está muy anterior, el registro es en herradura, el paladar duro aparece en “V”.

• Si la frente está muy atrás: aparece la imagen aplanada, el borde basilar plano, el paladar duro poco nítido y en forma de “V” invertida.

Los tiempos de exposición varían de 12 a 20 seg. Si el paciente se mueve durante la exposición, la imagen se deforma, pero en toda su extensión vertical.

Los chasis son curvos, con pantallas reforzadoras de tierras raras y deben ser colocados en el punto de partida.

 

TECNICA Y POSICION

Las técnicas de posición exactas varían según el equipo. Sin embargo hay ciertos requisitos generales comunes a todos los equipos de rayos X que se resumen a continuacio: 

Preparación del paciente 

• Se pide al paciente que se quite aros, alhajas, horquillas, gafas, prótesis o aparatos de ortodoncia.

• Se explican el procedimiento y los movimientos del equipo, para tranquilizar al paciente y, si hace falta, se realiza una exposición de prueba para mostrarle los movimientos de la máquina.

 Preparación del equipo

• Se inserta el chasis que contiene la película o la placa de fosforo en la diapositiva de traslado (si corresponde). 
• El técnico se pone guantes protectores adecuados (por ej., de látex o de nitrilo). 
• Se regula la colimación al tamaño y campo requeridos. 
• Se selecciona los factores de exposición adecuados según el tamaño del paciente: típicamente en los rasgos 70-100 KV y 4-12 mA.

Posición del paciente

El paciente se ubica en la unidad de manera que su columna este erecta y se dice que

se tome de soporte o manijas estabilizadoras.

Se indica al paciente que ocluya borde a borde los incisivos superiores e inferiores en

la placa mordida, con el mentón en buen contacto con el soporte de éste.

Se inmoviliza la cabeza con los soportes de las sienes.

También se usaran los marcadores de haz luminoso de manera que el plano sagital

medio sea vertical, el plano de Frankfort sea horizontal y la luz del canino caiga

entre el incisivo lateral y canino superiores.

Se indica al paciente que cierre los labios y presione la lengua contra el paladar de

modo que se halle en contacto con el paladar duro y no se mueva durante el ciclo de

exposición (unos 15-18 segundos)

Ventajas de la ortopantomografía 

• Mayor amplitud de registros en una sola película. 
• Reconocimiento de las interrelaciones funcionales y patológicas, y de sus efectos sobre el sistema masticatorio. 
• Posibilidad de comparación entre ambos lados. 
• Baja dosis de radiación. 
• Comodidad para el paciente, lo que hace a la ortopantomografía especialmente útil en:

Exploraciones sistemáticas

Tratamientos de urgencia y accidentados con edemas, dolor y trismo

Incapacitados o enfermos disminuidos física y psíquicamente, con mínima

capacidad de cooperación

Desventajas de la ortopantomografía

•  Menor nitidez y pérdida de detalle. 

•  Deformación y magnificación de la imagen. 

•  Defectuosa visualización de los senos y el tercio medio de la cara. 

•  No hay localización bucopalatina o bucolingual de cuerpos extraños. 

•  Las estructuras que se encuentren fuera de la capa de examen pueden superponerse a las estructuras óseas normales y simular alteraciones. 

•  En casos de grandes maloclusiones de clase II o III, las zonas frontales del maxilar y mandíbula no pueden reproducirse de forma correcta en una única proyección.

CALIFICACION DEL VIDEO POR (PAOLA TRIANA)

RUBRICA PAR EVALUAR LA EXPOSICION

ASPECTOS A EVALUAR	4	3	1	4	3	1
PRESENTACION	Se presentó con su nombre completo y dio a conocer el tema y su objetivo, acorde a su trabajo académico	Se presentó con su nombre completo e Inició el desarrollo de su exposición, sin mencionar el tema y objetivo.	No hubo presentación Inició de manera direc­ta con el desarrollo de su exposición		3
PREPARACION	Se mostró muy seguro, sin titubeos, El tema versó sobre el trabajo académico	Hace algunas rectificaciones y de vez en cuando se muestra con dudas.	Perdió la secuencia del tema,. El tema no coincide con el trabajo Académico.	4
DICCION	Pronunció correctamente todas las palabras, de modo que fue fácil entenderle.	Cuesta comprender algunos fragmentos	Tiene bastantes problemas para articular palabras, por lo que resulta muy difícil entender lo que dice.	4
TERMINOLOGIA	Utilizó correctamente la terminología médica.	Empleo mal algunos términos	Fue difícil entender sus ideas.	4
RECURSOS	Utilizo diversos formatos especialmente atractivos.	Soporte visual adecuado	Sin soporte visual	4
			SUBTOTAL	16	3
			TOTAL	19

Articulo:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1698-69462006000300009

http://revistadentaldechile.cl/temas%20noviembre%2005/PDF%20NOV%2005/Valoracion%20de%20la%20Distorsion%20Vertical%20de%20Radiografias%20Panoramicas%20Mandibulares%20.pdf

https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2002/art6.asp

Videos:

https://www.youtube.com/watch?v=vRbK3OoSQHw

BIBLIOGRAFIA:

Whaites Erick, Radiología Odontológica.- 2ª. Ed.- Buenos Aires 2010

Dr. Ricardo Urzúa N, Técnicas Radiográficas Dentales y Maxilofaciales.- ed. 2005

http://www.clinicadentalmares.com/tratamientos/radiografia_panoramica_u_ortopantomografia#sthash.M4qHerCW.dpuf

www.idap.com.mx/apuntes/radiologia/radiologa1.doc

https://es.wikipedia.org/wiki/Ortopantomograf%C3%ADa

http://issuu.com/padilla4/docs/tecnicapanoramica.pdf

http://media.axon.es/pdf/97478_3.pdf